de dispensación (ED) y factores contribuyentes (FC).
Metodología: estudio observacional prospectivo. Se revisaron las etapas en 5 SD: Stock, SD automatizado (Pyxis®) con y sin Prescripción Electrónica Asistida (PEA), Sistema de Distribución de Medicamentos Dosis Unitaria (SDMDU) con PEA y SDMDU con transcripción. Se identificaron los ED, el fallo que produjo el error y posibles FC.
Resultados: 2.181 fallos en 54.169 oportunidades. Tasa de fallo: Stock, 10,7%; Pyxis®-PEA, 2,9%; Pyxis® sin PEA, 20,7%; SDMDU-PEA, 2,2% y SDMDU-transcripción, 3,7%. Fallo más frecuente: Stock, fallo en preparación de pedido; Pyxis® con y sin PEA, fallo en llenado; SDMDU con PEA y SDMDU con trascripción, fallo en llenado de carro. ED
más habitual: Stock, Pyxis® con y sin PEA, omisión; SDMDU con PEA, diferente cantidad de y SDMDU sin PEA, sobra medicamento. FC más frecuente: Stock, Pyxis® con y sin PEA, rotura de stock/desabastecimiento; SDMDU-PEA, personal inexperto y comunicación deficiente entre profesionales; SDMDU con transcripción, comunicación deficiente.
Conclusión: Con este estudio hemos identificado los fallos de los SD, que permitirá rediseñar el proceso e incrementar la seguridad.Related records: En: Trauma : (fusión de la revista MAPFRE Medicina y la revista Patología del Aparato Locomotor). - Madrid : FUNDACION MAPFRE, Instituto de Prevención, Salud y Medio Ambiente, 2008-2015 = ISSN 1888-6116. - 01/07/2009 Volumen 20 Número 3 - julio 2009 , p. 194-199Materia / lugar / evento: Error medicación Error dispensación Sistema de distribución de medicamentos Proceso farmacoterapéutico Calidad Otros autores: Bermejo Vicedo, Teresa
Álvarez Díaz, A. Mª
Delgado Silveira, E
Gómez de Salazar López de Silanes, E
Pérez Menéndez-Conde, C
Pintor Recuenco, R
Serna Pérez, J
Mendoza Jiménez, T. J
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